千阳县人民政府办公室关于印发千阳县防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知

各镇人民政府，县政府各有关部门：

《千阳县防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》已经县政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

千阳县人民政府办公室

2018年1月31日

千阳县防治慢性病中长期规划实施方案（2017—2025年）

为切实加强我县慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，保障人民群众身体健康，依据《宝鸡市防治慢性病中长期规划实施方案（2017-2025年）》和《“健康千阳2030”规划纲要》，制定本实施方案。

一、规划背景

慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。目前，慢性病是威胁城乡居民健康的首要因素，已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题。慢性病的发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重。

自从2012年我县被原卫生部授予国家慢性非传染性疾病综合防控示范县称号以来，县委县政府对慢性病防治工作高度重视，各镇、各有关部门认真贯彻落实县委、县政府决策部署，全面深化医药卫生体制改革，着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善“三减三健”等工作，全县健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，初步形成了慢性病综合防治工作机制和服务网络，为进一步加强慢性病防治工作奠定了重要基础。但慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性，慢性病防治工作任重而道远。

二、总体要求

（一）指导思想

坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为健康千阳建设奠定坚实基础。

（二）基本原则

坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。

坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。

坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

坚持分类指导。根据不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和措施，实施有效防控。充分发挥国家慢性病综合防控示范区县的引领作用，提升慢性病防治水平。

三、规划目标

到2020年，慢性病防控环境显著改善，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

千阳县慢性病防治中长期具体目标（2017—2025年）

四、工作内容

（一）加强健康教育，提升全民健康素质。

1.开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。(县卫计局、县教体局、县文广局负责，列第一位者为牵头单位，下同)

2.倡导健康文明的生活方式。关口前移，贯彻零级预防理念，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广太极拳等传统养生健身项目。推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。(县卫计局、县教体局、县文广局、县总工会、团县委、县妇联负责)

（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险。

1.促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。进一步规范肿瘤登记制度，肿瘤登记工作覆盖全县所有医疗单位和社区，掌握全县癌症发病和死亡情况。在高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌、肺癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检和中医体质辨识及干预措施，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。(县卫计局、是财政局、县教体局负责)

2.开展个性化健康干预。专业公共卫生机构和医疗机构，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种肺炎、流感等疫苗。实施儿童窝沟封闭、局部用氟等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。(县卫计局、县教体局、县总工会负责)

（三）强化规范诊疗，提高治疗效果。

1.落实分级诊疗制度。将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗－康复－长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。(县卫计局负责)

2.提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。(县卫计局负责)

（四）促进医防协同，实现全流程健康管理。

1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。充分发挥县卫计局、县疾病预防控制中心等单位在政策咨询、标准规范制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面的作用。到2020年以前，依托现有资源，在条件成熟的医疗单位建设心血管病、癌症等慢性病诊疗中心，建立中医专科专病诊疗中心和口腔病防治中心。各医疗单位要承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。(县卫计局、县发改局、县财政局负责)

2.构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预措施实施指导和防控效果考核评价，医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，并为基层医疗卫生机构提供技术支持。基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。(县卫计局负责)

3.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术（含中医适宜技术）按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。(县卫计局、县财政局、县发改局负责)

（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担。

1.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困人口延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。(县民政局、县财政局、县人社局、县卫计局按职责分工分别负责。)

2.保障药品供应。加强对全县所有药店药品的质量、进销和价格等管理，进一步完善基本药物目录，二级以上医院与基层医疗卫生机构做好用药衔接。发挥社会药店的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。(县工信局、县食药局、县卫计局负责)

（六）控制危险因素，营造健康支持性环境。

建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，强化职业病防治，整洁城乡卫生，加强公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园，提高公共体育设施开放成效。落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。扎实开展不烧土炕行动，加大控烟力度和无烟环境建设，减少居民有害饮酒，加强食品安全和饮用水安全保障，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。(县发改局、县环保局、县安监局、县教体局、县住建局、县农业局、县水利局、县卫计局、县食药局、县市场监督管理局按职责分工分别负责。)

（七）促进医养结合，推动健康服务业发展。

促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理指导，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。(县民政局、县卫计局、按职责分工分别负责。)

（八）加强监测评，促进研发创新。

整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，建立慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题。充分发挥中医药“简、便、验、廉”和防未病优势，总结形成慢性病中医健康防治方案并推广。(县科技局、县公安局、县民政局、县人社局、县卫计局、县环保局、县农业局、按职责分工分别负责。)

五、保障措施

（一）强化组织领导。县政府将慢性病防治作为健康千阳建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入重要民生工程，确定工作目标和考核指标，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。

（二）落实部门责任。发改部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治机构设施与能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求，落实相关经费。人力资源和社会保障部门、卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制。县慢性病综合防治领导办公室要发挥统筹协调作用，各成员单位要认真履行职责，形成慢性病防治工作合力。

（三）加强人才培养。各医疗卫生单位要完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强医务人员慢性病防治相关知识和能力的培养，支持有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才，促进人才成长和合理使用。

（四）营造良好氛围。各部门要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

（五）强化督导评估。县卫计局及各相关部门要各负其责，2020年县卫计局要牵头组织对方案实施情况进行中期评估，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价规划实施的终期评估。各部门要建立监督评价机制，组织开展实施进度和效果评价，将实施情况作为单位督查督办的重要事项，推动各项目标任务落实。