关于开展三高共管医防融合慢性病管理统筹解决影响群众健康的“133”突出问题的通知

当前，慢性病已成为影响居民健康水平的首要因素。而慢性病多由不健康生活行为方式引起，干预管理服务是预防控制慢性病高发最直接、最经济、最有效的措施。为全面规范群众行为习惯和生活方式（1种基本行为），有效预防高血压、糖尿病、高血脂（3种慢性疾病），统筹解决“三高”引发的心脑血管病、慢性病变、功能减退及衰竭等全身性疾病（3类重大疾病），（以下简称“133”健康突出问题），不断提升群众健康指数和生活质量，现就开展“三高”共管、医防融合慢性病管理工作通知如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚持政府主导，以良好的行为习惯和健康的生活方式为切入点，突出问题、目标、结果导向，落实个人健康主体责任，着力构建大卫生、大健康工作格局。坚持群防群控，以高血压、高血糖、高血脂等为突破口，加强早期监测、早期筛查和早期发现，强化综合防控，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持以人为本，依托紧密型医共体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以县级医院为临床诊疗技术支撑、以各镇、各部门及乡镇卫生院为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”（以下简称“三高”）三级协同、医防融合的一体化服务体系，提高“三高”患者的发现、治疗、管理规范化水平，实现“三高”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。

二、主要目标

通过一年努力，“党政主导、部门联动、社会参与、共建共享”的齐抓共管工作推进格局初步建立，“133”健康突出问题管、防、治一体化管理模式、防控网络和救治体系基本形成，卫生健康管理员、健康科普知识发布传播、全人群分类精准干预等制度有效落实，群众良好行为习惯和健康生活方式基本养成。到2022年底，有效管理的“三高”患者每类不少于500例，“三高”患者规范管理率及控制率有效提高，进一步减少或延缓并发症的发生，降低“三高”患者致残率、早亡率，“三高”患者心脑血管事件发生率逐步控制并呈现下降趋势，为全县慢性病防控体系建设积累可复制、可推广的有效经验。

三、主要任务

（一）树立“大卫生、大健康”理念，“每个人是自己健康第一责任人”深入人心。一要落实卫生健康管理员制度，大力普及健康知识。按照属地、部门管理为主、条块结合、条促块保的原则，各镇各部门要充分利用媒体平台、行业公众微信号、门户网站等，广泛发布和传播健康科普知识，不断提升群众健康素养。要深入推动落实卫生健康管理员制度，针对群众主要健康问题和健康需求，由各单位卫生健康管理员每天在工作群发布相关健康知识，执行健康促进政策及各项行动措施，让群众牢固树立每个人是自己健康第一责任人理念。二要积极倡导健康生活。各镇各部门要认真落实《关于开展倡导文明健康绿色环保生活方式活动的通知》（千爱卫发〔2021〕2号）要求，多措并举筑牢“三减三健”、合理膳食、适量运动、戒烟戒酒、心理平衡等现代健康理念，提升人民群众健康行动自觉性。开展健康科普知识“六进”活动，宣传和普及文明健康、绿色环保生活方式的基本理念、基本知识和基本技能。实施全民健身行动，打造百姓身边健身组织和“15分钟健身圈”。发挥机关干部带头作用，在学校、家庭、公共场所等重点领域全面禁烟。创新社会心理服务体系建设，构建县镇村一体化心理健康管理服务体系。三要主动开展健康评价。各镇各部门要对照《全人群分类精准干预与效果评价工作指南》相关标准，实施差异化干预措施，重点围绕人均每天食盐量、烹调油用量、健步走步数、超重率、肥胖率、饮酒率、吸烟率等健康评价指标，持续开展日常监测，促进群众形成良好的行为习惯和健康的生活方式。

（二）强化全流程、闭环式健康服务，促进医防深度融合。一是加强基线调查。由县疾控中心制定工作方案，进行技术指导和业务培训，各镇卫生院、县中医院、县妇保院采取体检、问卷调查等方式，结合基本公共卫生服务基础数据，重点对辖区内35岁以上人群血压、血糖、血脂情况及因“三高”引发的重点健康问题状况、影响因素和疾病负担等情况进行全面摸排，并分类、登记、造册。二是加强疾病筛查。县卫健局要根据基线调查情况，组织组建以全科医生为主体的全专融合型家庭医生团队，每个团队至少配备1名全科医生、1名县级疾控中心慢病防治专业人员、1名护理人员（或签约助手）和1名二级及以上医院心血管医师，其他成员可根据居民健康需求和签约服务内容选配，根据“三高”高危人群和疑似患病人群筛查基本指标，认真梳理辖区重点人群和重点疾病，并逐人登记、造册。三是完善签约服务。家庭医生团队要按照国家基本公共卫生服务规范的要求，参考《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》对“三高”患者进行全周期健康管理。全科医生要按照“一病一团队、一人一策”的原则，与二级及以上医院专科医师协商，为“三高”患者制定适宜的治疗和管理方案，确定治疗管理目标，团队成员分工协作，对“三高”患者提供包括健康状况咨询、生活方式干预、治疗方案制定、日常用药指导、住院医疗服务和后续康复等在内的“全流程、闭环式”健康服务。同时，家庭医生团队要充分发挥患者本人的健康责任意识，引导患者参与治疗和管理方案的制定并进行全周期自我健康管理。

（三）提供优质、高效、便捷医疗服务，促进患者健康长寿。一是落实基层首诊制度。基层医疗机构负责“三高”患者的临床初步诊断，按照疾病诊疗指南，为诊断为原发性高血压、高血糖、高血脂的患者制定规范化的治疗方案；动员患者签约，纳入分级诊疗服务，实施年度常规体检，开展健康教育，指导患者自我健康管理。开展患者随访、基本治疗及康复治疗。建立健康档案，按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理，做好信息报告工作，同时，建立专病档案。要根据“三高”患者病情变化，在二级及以上医院协助下开展专科体检和并发症筛查；在判断患者符合转诊标准时，经患者或家属知情同意，为其联系二级及以上医院，经上级医院专科医师确定患者确需上转的，将患者上转至二级及以上医院。二是发挥医联体枢纽作用。二级及以上医院负责接诊由基层医疗卫生机构上转的“三高”初诊患者并进行诊断。一方面，要对诊断为原发性高血压、高血糖、高血脂的患者，以及经二级及以上医院门诊或住院诊治后，病情稳定、符合下转标准的患者，在患者或家属知情同意下，将其转至基层医疗卫生机构就诊和管理。同时，要对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；定期对基层医疗卫生机构的医疗质量和医疗效果进行评估。专科医师定期到基层医疗卫生机构联合门诊出诊、巡诊，指导和支撑家庭医生团队开展“三高”患者健康管理，对“三高”分级诊疗服务质量进行评估。另一方面，负责基层上转的急症和重症患者的救治，确保危急重症患者生命安全。三是加强危急重症患者救治。县人民医院要围绕“胸痛中心、卒中中心、创伤中心”建设，持续改进医疗质量和医疗安全，全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，降低患者死亡率，提高治疗效果。要积极推进分级诊疗，做好疑难复杂和急危重症患者的救治的上转工作，加强与市级防治中心和专科专病联盟，提高危重症患者的抢救成功率。推进医共体建设，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。

四、实施步骤

（一）管理体系基本建立。到2022年底，初步建立县域三高共管、医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，统筹解决影响群众健康的“133”突出问题。

（二）制定方案推进改革。县疾控中心要制定出台“三高”共管、医防融合全周期健康管理实施方案，根据我县高血压、糖尿病等慢病患病率、就诊率情况制定和开展“三高”基线调查。县卫健局要结合工作实际，确定基层首诊、双向转诊、分级诊疗技术方案。要全面推进改革各项措施，严格落实“三高”共管分级诊疗技术方案和全周期健康管理要求，定期开展监测和督导。

（三）定期评估总结经验。县健康办要分别在2022年5月、11月开展工作评估，及时总结改革经验。

五、组织保障

（一）加强组织领导。县健康办要做好牵头抓总，统筹协调，有效开展三高共管医防融合慢性病管理，统筹解决影响群众健康的“133”突出问题。各镇各部门要高度重视，落实好卫生健康管理员制度，大力宣传健康科普知识。县卫健局要履职尽责，强化基本公共卫生管理、医疗资源统筹和信息化建设。县疾控中心要加强与慢性病综合防控示范区建设、高血压达标行动项目的结合，有力推进工作开展。

（二）加强技术指导。在县疾病预防控制中心成立“三高”共管、医防融合慢性病管理办公室，负责成立县级专家组、进行业务培训、加强质量控制、强化工作督导、开展绩效评价、制定摸底调查方案和监测指标体系（另行印发），逐步形成科学、适宜、一体化的防治规范。

（三）落实医保政策。县医保局、卫健局要认真贯彻落实国家医保局等4部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担。对高血压、Ⅱ型糖尿病患者门诊降血压或降血糖的药物，要按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品、国家基本药物及通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。完善“两慢病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求。

（四）强化绩效评价。县卫健局要将加强“三高”患者全周期健康管理推进分级诊疗改革纳入对县域医共体、医联体建设的改革任务和目标责任考核，将“三高”患者签约率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、“三高”规范管理率、血压、血糖、血脂控制率、医保费用支出情况等列为公立医院、基层医疗卫生机构绩效评价指标，以结果为导向，加强改革成效的考核评估。

（五）加强督导和总结推广。县健康办将定期督导“三高”共管、医防融合全周期健康管理工作进展情况，及时发现、总结、宣传、推广好的经验做法，全面推动此项工作顺利实施。