尊敬的医保定点单位和参保人：

为了进一步维护医疗保障基金运行秩序，持续开展打击欺诈骗保专项斗争，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，确保医疗保障基金运行安全，现将有关情况告知如下：

一、关注骗取医保基金的行为

（一）定点医院骗保行为有哪些?

1.伪造医疗文书或票据虚构医疗服务；

2.以体检、义诊、提供免费服务或虚假宣传承诺等诱导参保人虚假住院；

3.允许或者诱导非参保人冒名以参保人名义住院；

4.协助参保人开具药品用于变现，套取医保基金；

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用；

6.串换药品、耗材、诊疗项目的行为；

7.采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务；

8.违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药；

9.擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为；

10.将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构与医疗保险经办机构进行结算；

11.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（二）定点药店骗保行为有哪些?

1.将生活用品、化妆品等串换为医疗保险报销范围内药品耗材骗取基金；

2.伪造虚假凭证或串通参保人兑换现金骗取医保基金；

3.留存盗刷、冒用参保人医保卡；

4.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算，代刷医保卡；

5.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（三）参保人骗保行为有哪些?

1.出借本人医保卡给他人用于住院，慢性病、特殊病门诊等费用报销；

2.冒用他人医保卡使用；

3.过量开药倒卖药品；

4.伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书或者使用虚假医疗费票据骗取医疗保险基金；

5.与医保定点医药机构串通、串换、多记虚记医保项目费用、空刷医保卡；

6.隐瞒第三者造成伤害的事实，重复报销医保基金。

（四）医保经办机构工作人员骗保行为有哪些?

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续;

2.违反规定支付医疗保障费用;

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

二、举报有奖励

提供欺诈骗取医保基金违法违规问题线索，经查证属实的，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性奖励。具体奖励标准按照《陕西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》执行。

三、举报方式

采取邮寄信件或电话举报形式，受理单位如下：

1.千阳县医疗保障局

地址：千阳县东海路市民中心405室

联系电话：4241156

2.千阳县医疗保障经办中心

地址：千阳县东海路市民中心505室

联系电话：4242596            

千阳县医疗保障局

2023年4月11日